度冷丁联合依沙吖啶在中期妊娠引产术中的临床观察
【摘要】 目的：探讨度冷丁对中期妊娠引产术总产程的影响。方法：随机将120例要求进行中期妊娠引产术的孕妇分为观察组与对照组各60例，观察组采用依沙吖啶联合度冷丁引产，而对照组单用依沙吖啶引产，并观察两组孕妇的产痛程度、总产程时间及产后2 h出血量。结果：观察组的孕妇产痛程度和总产程时间较对照组明显短，且差异有统计学意义(P<0.01)，而两组孕妇的产后2 h出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：依沙吖啶联合度冷丁用于中期妊娠引产可以镇痛、缩短产程等，值得推广。
【关键词】 度冷丁； 中期妊娠； 引产； 产程
中图分类号 R719.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)33-0019-02
中期妊娠引产术为孕14～28周人工中止妊娠的方法，适用于避孕失败的补救、产检胎儿有异常、母体有严重合并症不能继续妊娠等情况。终止中期妊娠最传统的方法为依沙吖啶100 mg羊膜腔注射，也有报道使用米非司酮和米索前列醇配伍[1]，或者联合使用米非司酮和依沙吖啶终止中期妊娠疗效肯定[2]。2011年1月-2014年6月笔者所在科室采用度冷丁联合依沙吖啶用于终止中期妊娠，取得了满意的效果，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
于2011年1月-2014年6月，在笔者所在科住院要求进行中期妊娠引产产妇121例，全部采用单纯羊膜腔注射依沙吖啶100 mg，其中一例经过两次羊膜腔上药，第二次羊膜腔上药临产后6 h宫颈外口一直未扩张，转为剖腹取死胎术，排除此例特殊未入选。剩余120例孕妇，孕16～27周，孕次1～7次，年龄16～38岁，经妇检和B超确定妊娠后，常规做阴道清洁度、血尿常规、凝血功能、肝肾功能等检查，无内外科及产科合并症，无引产禁忌证，随机分为观察组和对照组各60例，两组孕妇年龄、孕期、孕次比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性，见表1。
1.2 方法
两组孕妇在除外引产禁忌证后均按常规行羊膜腔内注射依沙吖啶100 mg引产，观察组在宫颈外口扩张1 cm后，肌注度冷丁100 mg，观察记录两组孕妇产痛程度、总产程时间及产后2 h出血量。产痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)。总产程时间计算从有规律宫缩(宫缩持续30秒以上，间隔8～10 min，伴有进行性宫颈管扩张)至胎盘娩出。胎儿娩出后两组产妇都给予缩宫素静脉滴注促进子宫收缩。产后2 h出血量根据产妇计血量垫巾计算。
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1.3 统计学处理
结果采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产痛程度比较
观察组产痛程度明显轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.2 总产程时间、产后出血量比较
观察组总产程时间较对照组明显短，差异有统计学意义(P<0.01)。两组产后出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
2.3 不良反应
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观察组的60例无一例出现严重不适，有5例出现恶心呕吐，而对照组出现恶心呕吐者有9例，无法鉴别为产痛引起还是度冷丁的副作用所致，观察组有1例起床后出现头晕，卧床休息后自行缓解。
3 讨论
依沙吖啶用于中期妊娠引产主要作用于胎盘蜕膜组织及滋养层细胞，使其变性坏死，当蜕膜坏死时释放大量磷酸酶，产生前列腺E3，引起子宫收缩而至流产，但无软化宫颈作用[3]。在中期妊娠引产孕妇的产程中，子宫收缩过强而宫颈扩张相对缓慢，在强烈宫缩下，子宫内容物挤至子宫下段，宫颈内口已开而外口却未相应扩张，瘢痕子宫者宫颈扩张更为缓慢，在持续强烈的宫缩下，过度伸展变薄和缺血的宫颈组织可发生破裂，甚至有报道子宫破裂[4]。因此若孕妇出现持续强烈痉挛性疼痛，烦躁时医务人员须加以重视，及时作肛查或者阴道检查，防止出现宫颈裂伤和子宫破裂。
疼痛是中期妊娠引产孕妇最突出的问题，产痛在医学疼痛指数上仅次于烧灼伤痛，排在第二位，产妇对疼痛的认知取决于生理和心理两方面的因素。中期妊娠引产与足月妊娠分娩比较，因其宫颈软化扩张所需时间长，具有产程长、疼痛程度强、痛苦大、无期盼目标(婴儿)等特点，而孕妇和家属对中期妊娠引产分娩相关知识缺乏，认为胎儿小，痛苦也小，当出现引产时间长、宫缩强、疼痛剧烈时，表现为烦躁、焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪，而这些负性情绪会扰乱机体内分泌系统，使体内儿茶酚胺分泌增加，降低痛阈而导致疼痛加剧。应激反应也可导致子宫收缩力下降，宫缩不协调，产力减弱，出现产程延长[5]，因而积极进行产妇的疼痛干预非常重要。度冷丁为人工合成的阿片受体激动剂，可提高机体疼痛阈值50%以上，镇痛作用强，镇静、麻醉作用较小，肌肉注射后10 min即可产生镇痛镇静作用，持续时间2～4 h[6]。可兴奋平滑肌，增加平滑肌张力，松弛宫颈，但不能对抗缩宫素兴奋子宫的作用，用于分娩止痛并不延长产程[7]，可显著改善产妇的生理疼痛，降低应激反应导致的宫缩不协调。消除产妇紧张情绪，使宫颈松弛而加快产程进展。心理上通过转移产妇的注意力，听音乐，看电视，自我暗示，积极调整心态，对产妇进行引产分娩知识的健康教育，培养正性情绪，消除不良刺激和负性情绪，进行放松训练，积极调整心态可增加产妇的自信心，减轻疼痛。当产妇宫颈管消退，宫口开大1 cm时，单次给予度冷丁100 mg肌注，可明显缓解产妇的疼痛，减轻产妇紧张情绪，缩短总产程，且药效可维持到胎儿胎盘娩出。当产妇宫颈管未消退宫颈外口尚未扩张时避免使用，过早使用后，单次肌注维持时间2～4 h，第二、第三产程时疼痛需要更多的药物支持。有报道过早使用对缩短产程无明显作用，反而增加缩宫素的使用率[8]。亦有报道使用自制静脉镇痛泵可显著缓解中期妊娠引产者的疼痛，且降低呕吐发生率[9]，使用镇痛泵需要麻醉医师的参加，且增加孕妇费用，而临产后宫口开大1 cm时单次给予度冷丁100 mg肌注给药方便，费用低廉，且副作用小而轻，观察组的60例无一例出现严重不适，有5例出现恶心呕吐，而对照组出现恶心呕吐者有9例，无法鉴别为产痛引起还是度冷丁的副作用所致，观察组有1例起床后出现头昏，卧床休息后自行缓解。故用药后嘱孕妇改变体位应缓慢，防止发生体位性低血压。
, 百拇医药
中期妊娠引产者给予依沙吖啶100 mg羊膜腔注射后，在产痛出现并伴有宫颈管消退，宫颈外口开大1 cm时单次给予度冷丁100 mg肌注，能明显缓解产痛，缩短产程，且费用低廉，给药方便，无明显严重的不良反应，值得在基层医院推广。
参考文献
[1]孙伟.米非司酮配伍米索前列醇在中期妊娠引产的应用[J].中国实用医药，2011，6(4)：145-146.
[2]张嘉莉，韩学军，苏慧.米非司酮在利凡诺引产中的应用[J].中国计划生育学杂志，1998，6(8)：363-364.
[3]李虹，聂敦利.米非司酮配伍依沙吖啶用于中期妊娠引产临床观察[J].实用妇产科杂志，2005，21(4)：241.
[4]丁玉华，潘玉英，陈岩.瘢痕子宫中期妊娠引产子宫破裂3例护理体会[J].临床合理用药，2012，5(5B)：159.
, 百拇医药
[5]宁丰，周霓，韦凤莲.产程不同时期实施分娩镇痛对分娩结局的影响[J].中国妇幼保健，2012，27(32)：5095.
[6]庄心良，曾因明，陈伯.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003：520-521.
[7]丁福全.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：89.
[8]闫木菊，杨三敏，宋淑英.不同时机应用哌替啶对瘢痕子宫中期妊娠引产的影响分析[J].中国计划生育学杂志，2014，22(4)：265-266.
[9]郭彬.静脉镇痛用于中期妊娠引产的临床观察[J].荷泽医学专科学校学报，2013，25(4)：57-59.
(编辑：何玉勤), http://www.100md.com(付慈秀 许利平 邝孛)
【关键词】 度冷丁； 中期妊娠； 引产； 产程
中图分类号 R719.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)33-0019-02
中期妊娠引产术为孕14～28周人工中止妊娠的方法，适用于避孕失败的补救、产检胎儿有异常、母体有严重合并症不能继续妊娠等情况。终止中期妊娠最传统的方法为依沙吖啶100 mg羊膜腔注射，也有报道使用米非司酮和米索前列醇配伍[1]，或者联合使用米非司酮和依沙吖啶终止中期妊娠疗效肯定[2]。2011年1月-2014年6月笔者所在科室采用度冷丁联合依沙吖啶用于终止中期妊娠，取得了满意的效果，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
于2011年1月-2014年6月，在笔者所在科住院要求进行中期妊娠引产产妇121例，全部采用单纯羊膜腔注射依沙吖啶100 mg，其中一例经过两次羊膜腔上药，第二次羊膜腔上药临产后6 h宫颈外口一直未扩张，转为剖腹取死胎术，排除此例特殊未入选。剩余120例孕妇，孕16～27周，孕次1～7次，年龄16～38岁，经妇检和B超确定妊娠后，常规做阴道清洁度、血尿常规、凝血功能、肝肾功能等检查，无内外科及产科合并症，无引产禁忌证，随机分为观察组和对照组各60例，两组孕妇年龄、孕期、孕次比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性，见表1。
1.2 方法
两组孕妇在除外引产禁忌证后均按常规行羊膜腔内注射依沙吖啶100 mg引产，观察组在宫颈外口扩张1 cm后，肌注度冷丁100 mg，观察记录两组孕妇产痛程度、总产程时间及产后2 h出血量。产痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)。总产程时间计算从有规律宫缩(宫缩持续30秒以上，间隔8～10 min，伴有进行性宫颈管扩张)至胎盘娩出。胎儿娩出后两组产妇都给予缩宫素静脉滴注促进子宫收缩。产后2 h出血量根据产妇计血量垫巾计算。
, 百拇医药
1.3 统计学处理
结果采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产痛程度比较
观察组产痛程度明显轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.2 总产程时间、产后出血量比较
观察组总产程时间较对照组明显短，差异有统计学意义(P<0.01)。两组产后出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
2.3 不良反应
, http://www.100md.com
观察组的60例无一例出现严重不适，有5例出现恶心呕吐，而对照组出现恶心呕吐者有9例，无法鉴别为产痛引起还是度冷丁的副作用所致，观察组有1例起床后出现头晕，卧床休息后自行缓解。
3 讨论
依沙吖啶用于中期妊娠引产主要作用于胎盘蜕膜组织及滋养层细胞，使其变性坏死，当蜕膜坏死时释放大量磷酸酶，产生前列腺E3，引起子宫收缩而至流产，但无软化宫颈作用[3]。在中期妊娠引产孕妇的产程中，子宫收缩过强而宫颈扩张相对缓慢，在强烈宫缩下，子宫内容物挤至子宫下段，宫颈内口已开而外口却未相应扩张，瘢痕子宫者宫颈扩张更为缓慢，在持续强烈的宫缩下，过度伸展变薄和缺血的宫颈组织可发生破裂，甚至有报道子宫破裂[4]。因此若孕妇出现持续强烈痉挛性疼痛，烦躁时医务人员须加以重视，及时作肛查或者阴道检查，防止出现宫颈裂伤和子宫破裂。
疼痛是中期妊娠引产孕妇最突出的问题，产痛在医学疼痛指数上仅次于烧灼伤痛，排在第二位，产妇对疼痛的认知取决于生理和心理两方面的因素。中期妊娠引产与足月妊娠分娩比较，因其宫颈软化扩张所需时间长，具有产程长、疼痛程度强、痛苦大、无期盼目标(婴儿)等特点，而孕妇和家属对中期妊娠引产分娩相关知识缺乏，认为胎儿小，痛苦也小，当出现引产时间长、宫缩强、疼痛剧烈时，表现为烦躁、焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪，而这些负性情绪会扰乱机体内分泌系统，使体内儿茶酚胺分泌增加，降低痛阈而导致疼痛加剧。应激反应也可导致子宫收缩力下降，宫缩不协调，产力减弱，出现产程延长[5]，因而积极进行产妇的疼痛干预非常重要。度冷丁为人工合成的阿片受体激动剂，可提高机体疼痛阈值50%以上，镇痛作用强，镇静、麻醉作用较小，肌肉注射后10 min即可产生镇痛镇静作用，持续时间2～4 h[6]。可兴奋平滑肌，增加平滑肌张力，松弛宫颈，但不能对抗缩宫素兴奋子宫的作用，用于分娩止痛并不延长产程[7]，可显著改善产妇的生理疼痛，降低应激反应导致的宫缩不协调。消除产妇紧张情绪，使宫颈松弛而加快产程进展。心理上通过转移产妇的注意力，听音乐，看电视，自我暗示，积极调整心态，对产妇进行引产分娩知识的健康教育，培养正性情绪，消除不良刺激和负性情绪，进行放松训练，积极调整心态可增加产妇的自信心，减轻疼痛。当产妇宫颈管消退，宫口开大1 cm时，单次给予度冷丁100 mg肌注，可明显缓解产妇的疼痛，减轻产妇紧张情绪，缩短总产程，且药效可维持到胎儿胎盘娩出。当产妇宫颈管未消退宫颈外口尚未扩张时避免使用，过早使用后，单次肌注维持时间2～4 h，第二、第三产程时疼痛需要更多的药物支持。有报道过早使用对缩短产程无明显作用，反而增加缩宫素的使用率[8]。亦有报道使用自制静脉镇痛泵可显著缓解中期妊娠引产者的疼痛，且降低呕吐发生率[9]，使用镇痛泵需要麻醉医师的参加，且增加孕妇费用，而临产后宫口开大1 cm时单次给予度冷丁100 mg肌注给药方便，费用低廉，且副作用小而轻，观察组的60例无一例出现严重不适，有5例出现恶心呕吐，而对照组出现恶心呕吐者有9例，无法鉴别为产痛引起还是度冷丁的副作用所致，观察组有1例起床后出现头昏，卧床休息后自行缓解。故用药后嘱孕妇改变体位应缓慢，防止发生体位性低血压。
, 百拇医药
中期妊娠引产者给予依沙吖啶100 mg羊膜腔注射后，在产痛出现并伴有宫颈管消退，宫颈外口开大1 cm时单次给予度冷丁100 mg肌注，能明显缓解产痛，缩短产程，且费用低廉，给药方便，无明显严重的不良反应，值得在基层医院推广。
参考文献
[1]孙伟.米非司酮配伍米索前列醇在中期妊娠引产的应用[J].中国实用医药，2011，6(4)：145-146.
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[7]丁福全.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：89.
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(编辑：何玉勤), http://www.100md.com(付慈秀 许利平 邝孛)